Nagrobek powstał na cmentarzu w Wożuczynie, gmina Rachanie. Dwuczęściowa tablica i narożniki zostały wykonane z czarnego granitu
o nazwie Monumental. Pozostałe elementy powstały z nieco jaśniejszego granitu Nero Angola. Napisy i krzyż zostały wykonane w kolorze złotym.  Dookoła nagrobka została ułożona kostka brukowa.